黑龙江东方学院校园一卡通补卡申请表

姓    名

性    别

□男     □女

学号/工号

身份证号

所属单位

（所在学部）

联系电话

卡片及人员类别

□正式卡（□专任教职工  □工勤人员 □本科生  □研究生）

□友情卡（□兼任教师    □外籍人员□合作单位 □其他人员）

申请原因：

一卡通卡务中心办理情况

校园卡账号

办理时间

领取时间

领卡人签名

经办人

补卡类型

   □正式卡       □临时卡

手续费缴纳方式

   □现金15元

 □卡内扣手续费